トップページ
>
活動報告
> イベント
「北海道における地域生活の現状と私たちの描く未来」開催
フォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
項目
入力・記入欄
「必須」
氏名(漢字):
(氏名を漢字で入力してください。)
「必須」
氏名(フリカナ):
(氏名を全角カナのフリカナで入力してください。)
所属名:
郵便番号:
−
(半角数字で入力してください。)
住所1:
(都道府県・市町村・区・丁目・番地)
住所2:
(ビル・アパート・マンション名 等)
電話番号:
(市外局番から、半角数字で入力してください。)
FAX:
(市外局番から、半角数字で入力してください。)
「必須」
E-mail:
(半角英数字で入力してください。)
E-mail(確認用):
(上記のアドレスをもう一度入力してください。)
メールでの情報提供を希望しますか?:
はい
いいえ
ルビ資料を希望しますか?:
はい
いいえ
手話通訳を希望しますか?:
はい
いいえ
文字通訳を希望しますか?:
はい
いいえ
テキストデータを希望しますか?:
はい
いいえ
※視覚障害者のみとします。
点字データを希望しますか?:
はい
いいえ
※視覚障害者のみとします。
点字(紙)資料を希望しますか?:
はい
いいえ
※視覚障害者のみとします。
連絡事項:
<留意事項>
*登壇者の資料によっては、ルビ付与ができない場合があるので、ご容赦ください。
*パネルディスカッションに関連する、ご質問・ご意見等あれば、上記の連絡事項にご記入ください。当日の議論に反映させます。
※最後まで、ご入力頂けた方はチェックを入れて、下記の送信ボタンを押してください
トップページへ戻る