受験申込書の例

◆ 説明 障害や病気がある方で、試験時に必要な支援や伝えておきたい内容がある場合に、記入してください。 受験に際して具体的に支援が必要なことをメニューから選択し、又は、記述してください。 たとえば補聴器や拡大鏡、杖、車いすのような、個人が日常的に身体の一部のように使用している補助具を、試験場に持ち込んで使用することは、基本的にメガネと同じことで、事前に申し込まなければ認められない性質のことではありません。ただし、円滑に使用できるように試験場・試験官への伝達や、試験場アクセスの事前確認など、準備が必要な場合があります。その意味でメニューに記載しています。 各試験の方式（筆記試験、実技試験や技能試験、面接試験、そのほか）については、受験案内で確認の上、記入してください。 以下に記入された点について、連絡必要な方に、試験実施者から確認をかねて連絡があります。 　連絡必要な方は、望む連絡方法を選んで記入してください。 　　　　　　　　　　　 ・電話（　　　　　　　　　）　　　　　・ＦＡＸ（　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　 ・Ｅメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　 ・そのほか（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　連絡不要の方は、右を囲んでください。 　・連絡不要

◆ 選択式 【視覚障害がある方に】 試験時間の延長：　　1.3倍　　1.5倍　　1.5倍以上 環境 ・別室での受験 ・窓側の明るい座席を指定 ・試験室の近くに介助者のための控え室を設定 ・試験室入口までの付添者の同伴 ・試験場への乗用車での入構 出題方法 ・点字問題用紙の配布 ・問題を視覚障害者用のコンピュータで読める形にする ・拡大文字問題用紙の配布 ・試験問題の対面朗読による読み上げ ・試験問題を吹き込んだ録音テープを使用 解答方法 ・点字による解答 ・視覚障害者用のコンピュータを使用して解答する ・拡大文字解答用紙への解答 ・マークシートのかわりに文字またはチェックによる解答 ・代筆による解答 ・口述による解答 補助者の配置・補助具等の準備 ・点字器等（・持込み　　・試験場での準備と保管） ・視覚障害者用コンピュータ（・試験場での準備と保管） ・録音再生機器（・持込み　・試験場での準備と保管） ・拡大鏡等（・持込み　　・試験場での準備と保管） ・拡大読書器（・試験場での準備と保管） ・レーズライター（・持込み　　・試験場での準備と保管） ・下書き用紙（・試験場での準備と保管） ・照明器具（・持込み　　・試験場での準備と保管） 視覚障害との関係で実施が難しい試験について、代替方法や代替問題による試験の準備 【聴覚言語障害がある方に】 試験時間の延長：　　1.3倍　　1.5倍　　1.5倍以上 環境 ・別室での受験 ・座席位置を指定　（・前列左・前列中央・前列右・そのほか） ・開始と終了の合図を目で見てわかる形で伝えること　（例：発光タイマーで終了の合図） ・注意事項等の板書および、掲示やペーパー等による伝達 ・試験室の近くに通訳者、筆記者のための控え室を設定 補助者の配置・補助具等の準備 ・手話通訳者 ・ノートまたはＯＨＰによる手書き要約筆記者 ・パソコン要約筆記者 ・筆談用具（・持込み　　　・試験場での準備と保管） ・個人が常用する補聴器（・持込み） ・音声出力による意思伝達装置の使用(・持込み) ・FM補聴器、磁気ループなどの、補聴援助機器（・試験場での準備と保管） 聴言障害との関係で実施が難しい試験について、代替方法や代替問題による試験の準備 ･ヒヤリング内容を文字で置き換えて出題するなど、出題方法の変更 ･ヒヤリング試験にかわる代替試験・代替問題の準備 ･その他 【肢体不自由、あるいは、上記以外の障害、病気などがある方に】 試験時間の延長：　　1.3倍　　1.5倍　　1.5倍以上 環境 ・別室での受験 ・試験室を1階に設定 ・洋式トイレに近接する試験室に指定 ・医薬品を用いる時の処置室の設定 ・試験室の近くに介助者のための控え室を準備 ・試験室入口までの付添者の同伴 ・試験場への乗用車での入構 出題方法 ・コンピュータで問題を読める形にする 解答方法 ・コンピュータなどを入力に使用して解答 ・拡大文字解答用紙への解答 ・マークシートのかわりに文字またはチェックによる解答 ・代筆による解答 ・口述による解答 補助者の配置・補助具等の準備 ・試験室における介助者・補助者の配置 ・医薬品、飲料（・持込み） ・特製机（・試験場での準備と保管） ・コンピュータなど(・試験場での準備と保管) ・杖（・持込み） ・音声出力による意思伝達装置の使用(・持込み) ・電動車椅子（・持込み　　・試験場での準備と保管） ・手動車椅子（・持込み　　・試験場での準備と保管） そのほか ・障害や病気との関係で実施が難しい試験について、代替方法や代替問題による試験の準備

◆　記述式 もし、選択したことについて、伝えておきたい補足があれば、記述してください。 上記のメニューにないものは、具体的に記述してください。 上述したこと以外で、あなたの障害・病気の状況について試験実施者に知らせておきたいことがあれば、記述してください。

「受験申込書の例」への補足

大学入試センターの「身体障害者等受験特別措置申請書」を参考にしているが、次の点には特に検討を加えた。資料の「要望書に関連する意見、体験」に詳しく述べている、受験者の体験も、併せてご参照ください。 ・冒頭に説明をつけて趣旨や手順を伝える形にした。 ・受験者本人がニーズを伝えやすいよう、当事者の体験・意見や、各試験で実際に用意され、実施されている支援内容の反映につとめた。試験実施者から本人への連絡方法などを本人が指定記入する欄を設けた。 ・試験時間の延長は、一般に、点字による解答1.5倍、拡大文字回答用紙への解答1.3倍、代筆による解答はケースごとの判断、といった形で実施されている。それを前提とした上で、時間延長の巾は、出題方法、解答方法との単純な対で決め得るものではないので、試験時間の延長について、一項目として記載した。 ・大学入試センターの申込書は、最初に障害の種類程度について医学モデル的な質問が並んでいるが、障害の種類程度を聞いても、その人がその試験で何が必要かには直結しない。従って、ニーズを中心に選択または記述する形をとり、障害や病気の状況については、本人があらかじめ伝えたいことがあれば記述する方法とした。

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